別表
住 宅 耐 震 改 修 証 明 申 請 書
申 請 者 住 所 電 話
氏 名 印 家屋の所在地
上記家屋に係る住宅耐震改修が完了した日 平成 年 月 日
イ 上記家屋が(１)の要件を満たすこと及び当該家屋に係る住宅耐震改修（租税特別措置法第 41 条の19 の２第１項に規定する住宅耐震改修をいう。以下同じ。）の費用の額が(２)の 額であったことについて証明願います。
( １
)
住宅耐震改修をした家屋であること
( ２
)
(イ) 当該住宅耐震改修に係る耐震工事の標準的な費用の額
円
(ロ) 当該住宅耐震改修に係る補助金等の交付の有無 有 無
「有」の場合
交付される補助金等の額 円
( ハ ) ( イ ) から ( ロ ) を差し引いた 金額
円
( ニ ) 当該住宅耐震改修に係る耐震改修工事限度額 円
( ホ ) ( ハ ) 又は ( ニ ) のうちいずれ か少ない金額
円
住 宅 耐 震 改 修 証 明 書
上記家屋が(１)の要件を満たすこと及び当該家屋に係る住宅耐震改修の費用の額が(２)の 額であったこと又は上記家屋において地方税法施行令附則第 12 条第 26 項に規定する基準に適 合する
耐震改修が行われたことについて証明します。
証 明 年 月 日 平成 年 月 日
証明を行った地方公 共団体の長
印
備考
１ 住宅耐震改修証明申請書の { }の中にはイ又はロのいずれについて証明を申請す るかに応じ、該当する記号を○で囲むこと。（イ及びロの両方について証明を申請する場 合は両方の記号を○で囲むこと。）
２ イの表中（２）（イ）の欄は、租税特別措置法施行令（昭和 32 年政令第 43号） 第 26条の 28 の４第２項の規定に基づき、国土交通大臣が財務大臣と協議して住宅 耐震改修の内容に応じて定める金額を定める告示（平成 21年国土交通省告示第 383 号）に基づき住宅耐震改修の内容に応じて算出した金額の合計額（当該住宅耐震改修を行 った同項に規定する家屋が一棟の家屋でその構造上区分された数個の部分を独立して住居その 他の用途に供することができるものである場合又は当該家屋が共有物である場合には、当該金 額に、当該住宅耐震改修に要した費用の額のうちにその者が負担する費用の割合を乗じて計算 した金額）を記載すること。
３ イの表中（２）（ロ）「当該住宅耐震改修に係る補助金等の交付の有無」の欄には、実 施された住宅耐震改修の費用に関し国又は地方公共団体から交付される補助金又は給付金 その他これらに準ずるものの交付の対象となる工事が含まれているか否かに応じ、含まれ ている場合には「有」を、含まれていない場合には「無」を○で囲むものとする。 「「有」の場合」の「交付される補助金等の額」の欄には、当該住宅耐震改修の費用に関 し国又は地方公共団体から交付される補助金又は給付金その他これらに準ずるものの額を 記載するものとする。
